問題55 健康保険の給付に関する次の記述のうち, 正しいものを1つ選びなさい。
1 健康保険組合は, 人間ドックなどの健康診査を療養の給付の対象とすることができる。
2 受診時の自己負担の額は被保険者本人については3割であるが, 被扶養者である義務教育就学前の児童については1割となっている。
3 高額療養費は, 1年間に被保険者が支払った健康保険と介護保険の自己負担額の合計が基準額を超えた場合に支給される。
4 薬事法上は承認されたが, 薬価基準に収載されておらず医療保険が適用されない医薬品を用いて治療を行う場合, 保険外併用療養費が支給されることがある。
5 被保険者本人が出産した場合には, 出産手当金が支給されるため, 出産育児一時金は支給されない。
いろいろと組み合わせてある問題ですね。確認しておきましょう。
選択肢1 誤り。健康保険組合は, 企業が設立する健康保険組合を会員とする組織として, 各健保組合の活動を支え, 保健事業や医療費適正化などの保険者機能や医療保険制度の充実・強化に向けた活動を行っています。健康保険組合は付加給付として人間ドック等をサービスに加えることはできますが, 療養の給付に関わる内容は, 健康保険保健法に規定されているので追加はできないと考えられます。例えば「健康保険組合に入っている企業の職員は人間ドックに行った場合補助金を出します」ってことは可能ですが, 「人間ドックに保険が効きます」というのはできないという意味で考えればいいと思います。ちょっとややこしい問題ですね。
選択肢2 誤り。元々健康保険の扶養者のうち, 3歳までの医療費の自己負担は2割でした。これが2006年より義務教育就学前までに拡大されています。ただ, 選択肢は1割となっているので間違いですね。
選択肢3 誤り。高額療養費制度とは, 公的医療保険における制度の一つで, 医療機関や薬局の窓口で支払った額が, 暦月（月の初めから終わりまで）で一定額を超えた場合に, その超えた金額を支給する制度です。この制度は現場でもかなり利用頻度が高いので覚えておく必要があります。上限の一定額については, 所得や給付回数によって異なるので, こちらを参考にしてみてください。ちなみに医療にかかった費用と介護にかかった費用の合計が高額になった場合には, 高額介護合算療養費が償還払いで申請可能です。選択肢は両者を混ぜた様な説明ですね。
選択肢4 正答。これは知りませんでした。まだまだ勉強不足ですね。こちらを抜粋します。健康保険では, 保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて, 医療費の全額が自己負担となります。これは保険外と保険内の混合診療が許されていないからですね。ただし, 保険外診療を受ける場合でも, 厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」については, 保険診療との併用が認められており, 通常の治療と共通 する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は, 一般の保険診療と同様に扱われ, その部分については一部負担金を支払うこととなり, 残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。評価療養では治験とか先進治療, 選定療養には差額ベッド料や予約診療の予約料などがこれに当たりますね。
選択肢5 誤り。これは分かっておかなければいけませんね。被保険者本人が出産した場合には, 出産手当金と出産育児一時金の両方が支給されます。
出産手当金は, 被保険者が出産のため会社を休んでいる間の給与の補償制度です。給与の支払いを受けなかった場合は, 出産の日（実際の出産が予定日後のときは出産予定日）以前42日（多胎妊娠 の場合98日）から出産の翌日以後56日目までの範囲内で, 会社を休んだ期間を対象として出産手当金が支給されます。ちなみに出産日は出産の日以前の期間に含まれ ます。また, 出産が予定日より遅れた場合, その遅れた期間についても出産手当金が支給されます。
出産一時金は, 子どもが生まれたときに給付されるもので, 被保険者及びその被扶養者が出産された時にと1児につき42万円が支給されます。なんと双子の場合には二倍もらえるみたいですね。
今日はここまでー。ということでできるだけ多く予約投稿をしていたのですが, ここまでがちょっと限界かなあという感じです。帰国してからもしばらくはかなり忙しいので次の科目はしばらく後になりそうですがご容赦くださいませ。あと一息なのでなんとか8月中には終わるかな。。