第26回–共通科目72

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問題72 我が国の診療報酬制度に関する次の記述のうち, 正しいものを2つ選びなさい。
1 診療報酬の改定は, 中央社会保険医療協議会の答申を経て行われる。
2 診療報酬の審査・支払権限は, 健康保険組合等の保険者にある。
3 外来診療報酬については, 1日当たり包括払い制度がとられている。
4 診療報酬は, 健康保険と国民健康保険では異なった内容となっている。
5 診療報酬点数表において, 1点単価は1円とされている。

これは去年のこの問題とまったく同じなので絶対解いておかないといけません。今後も出題されますし, 難易度も低いので要チェックですね。

選択肢1 正答。中央社会保険医療協議会は, 健康保険制度や診療報酬の改定など(2年に一度)について審議する厚生労働省の諮問機関で中医協と略称されます。

選択肢2 正答。これは正答だと思います。もしかすると支払基金のことなのかなあと思ったのですが, 支払い基金は医療機関や薬局からの診療に係る医療費の請求 (レセプト)  が正しいか審査したうえで, 保険者などへ請求し, 保険者から支払われた医療費を保険医療機関へ支払いをする仕事をしています。実際には支払い基金が事務的なことをやっていますが, その審査支払いの権限は保険者にありますね。

選択肢3 誤り。診療報酬の計算方法は, 大別すると出来高払い方式包括払い方式に分類されます。出来高払いは, 例えば注射を何回打ったとかレントゲンを何回撮影したかといったやった医療に応じて医療費が決まる方法です。外来は出来高払いですよね (関係ないけど, 初めて行った歯医者で痛くもないのにレントゲン取られるのは納得できませんがこれは出来高払いだからかも。。)。この方法だと医療機関は必要がない治療をたくさんしたほうが儲かることになって, 結果的に保険医療制度そのものが逼迫します。そこでできたのが包括払い方式です。例えば, 療養型の病床等では「この病気で入院してる人は, どんな治療をしても一日※※円ですよー」という感じで決めてしまう。これによって無駄な医療費の使用を抑制できますね。外来でも訪問看護やデイケアなどは包括払いと言えます。もちろん, この方法にも本来であれば必要治療を行わずに節約していまうという可能性もあります。一長一短ある仕組みを組み合わせているというイメージでとらえればいいでしょうか。

選択肢4  誤り。欧米型の医療保険では保険の種類によって受けられる治療に差があったりもしますが, 日本の医療保健においては診療報酬はすべての医療機関に対し全国一律に決められています (一部地域特性をふまえた加算あり)。

選択肢5 誤り。これは基本1点は10円です。

ラストスパートで今日はもう一問やります。

 

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